Gestión de Utilización (GU) – Pre-servicio (Remoto | Enfermera Registrada / Enfermera Vocacional de California | Horario de Tiempo del Pacífico)

Alignment Health está rompiendo el molde en la atención médica convencional, comprometida a servir a los ancianos y a aquellos que más lo necesitan: los que padecen enfermedades crónicas y son frágiles. Se requiere un equipo entero de personas apasionadas y cuidadosas, unidas en nuestra misión de poner al anciano primero. Hemos construido un equipo de personas talentosas y experimentadas que están apasionadas por transformar las vidas de los ancianos que servimos. En esta empresa de rápido crecimiento, encontrará amplio espacio para el crecimiento y la innovación junto a la comunidad de Alignment Health. Trabajar en Alignment Health ofrece la oportunidad de realizar un trabajo que realmente importa, no solo cambiando vidas, sino salvándolas. Juntos. Alignment Health está buscando un Enfermero de Gestión de Utilización (UM) remoto – Pre-Servicio (LVN o RN, se requiere licencia activa de California) para unirse a nuestro creciente equipo de UM. En este papel, revisarás las solicitudes de autorización previa para la necesidad médica en los servicios hospitalarios y ambulatorios, aplicando las pautas de CMS y las Pautas de Cuidado de Milliman (MCG) para respaldar determinaciones oportunas y precisas. Colaborarás estrechamente con proveedores y directores médicos para garantizar que los miembros reciban atención de alta calidad y rentable. Este es un rol de ritmo rápido, impulsado por la producción, ideal para enfermeros con experiencia reciente en UM de pre-servicio en un entorno de atención administrada que estén cómodos manejando múltiples casos, cumpliendo con las expectativas de tiempo de entrega y colaborando de manera transversal en un entorno completamente remoto. Horario: Opción A: Lunes – Viernes, 8:00 AM – 5:00 PM Hora del Pacífico (debe poder trabajar consistentemente en estos horarios) Los candidatos deben residir dentro de las zonas horarias del Pacífico, Montaña o Central para alinearse con el horario laboral. Rotación de fin de semana: aproximadamente 1 día de fin de semana cada 5-6 semanas (turno de 4-8 horas entre 8:00 AM – 5:00 PM Hora del Pacífico) Opción B: Martes - Sábado, 8:00 AM – 5:00 PM Hora del Pacífico (debe poder trabajar consistentemente en estos horarios) Los candidatos deben residir dentro de las zonas horarias del Pacífico, Montaña o Central para alinearse con el horario laboral. No se requiere rotación de fin de semana. Deberes / Responsabilidades Generales: 1. Revisar solicitudes de precertificación para la necesidad médica y referir a un director médico cualquier referencia que requiera experiencia adicional. 2. Utilizar las pautas de CMS (LCD, NCD) para ayudar en las determinaciones de referencias y utilizar las Pautas de Cuidado de Milliman (MCG) para ayudar en las determinaciones de referencias. 3. Mantener objetivos para el tiempo de respuesta establecido (TAT) para el procesamiento de referencias. 4. Iniciar acuerdos de servicio único (SSA) cuando los servicios requeridos no están disponibles en la red. 5. Mantener una relación profesional con proveedores, médicos, personal de apoyo y pacientes para procesar referencias de precertificación de la manera más eficiente posible. 6. Verificar elegibilidad y/o cobertura de beneficios para los servicios solicitados. 7. Verificar la precisión de la codificación ICD 10 y CPT en el procesamiento de solicitudes de precertificación. 8. Contactar al proveedor solicitante y solicitar med. Revisar denegaciones de referencias, ayudar con apelaciones y quejas, contactar a los miembros para solicitudes aceleradas y realizar otras funciones asignadas. Se requiere un mínimo de 3 años de experiencia en enfermería en un entorno clínico. Al realizar las funciones de este trabajo, el empleado a menudo debe hablar o escuchar. El empleado debe estar de pie, caminar, sentarse, usar la mano para tocar, manejar o sentir objetos, herramientas o controles; y extender las manos y los brazos. El empleado frecuentemente levanta y/o mueve hasta 10 libras. Las habilidades específicas de visión requeridas por este trabajo incluyen visión cercana y la capacidad de ajustar el enfoque. Rango salarial: $77,905.00 - $116,858.00 El rango salarial puede basarse en varios factores, incluidos la ubicación del mercado, la educación, las responsabilidades, la experiencia, etc. Alignment Health es un empleador de Igualdad de Oportunidades / Acción Afirmativa. Todos los solicitantes calificados recibirán consideración para empleo sin distinción de raza, color, religión, sexo, origen nacional, discapacidad, edad, estado de veterano protegido, identidad de género u orientación sexual.