Gestión de Utilización (GU) – Pre-Servicio (Remoto | Enfermera Registrada / Enfermera Vocacional de California | Horario del Tiempo del Pacífico)

Alignment Health está rompiendo el molde de la atención médica convencional, comprometido a servir a los ancianos y a aquellos que más lo necesitan: los enfermos crónicos y frágiles. Se necesita un equipo completo de personas apasionadas y compasivas, unidas en nuestra misión de poner primero a los ancianos. Hemos construido un equipo de personas talentosas y experimentadas que están apasionadas por transformar las vidas de los ancianos a los que servimos. En esta empresa de rápido crecimiento, encontrarás amplias oportunidades para el crecimiento y la innovación junto a la comunidad de Alignment Health. Trabajar en Alignment Health brinda la oportunidad de hacer un trabajo que realmente importa, no solo cambiando vidas, sino también salvándolas. Juntos. Alignment Health está buscando una enfermera de Gestión de Utilización (UM) remota - Pre-Servicio (LVN o RN, se requiere licencia activa de California) para unirse a nuestro creciente equipo de UM. En este rol, revisarás las solicitudes de autorización previa para la necesidad médica en servicios hospitalarios y ambulatorios, aplicando las pautas de CMS y las Pautas de Atención Milliman (MCG) para respaldar determinaciones oportunas y precisas. Colaborarás estrechamente con proveedores y directores médicos para asegurar que los miembros reciban atención de alta calidad y rentable. Este es un rol dinámico y orientado a la producción ideal para enfermeras con experiencia reciente en UM de pre-servicio en un entorno de atención gestionada, que se sientan cómodas gestionando múltiples casos, cumpliendo con las expectativas de tiempo de respuesta y colaborando de manera interfuncional en un entorno completamente remoto. Horario: Lunes a Viernes, de 8:00 AM a 5:00 PM Hora del Pacífico (debe poder trabajar consistentemente en estos horarios). Los candidatos deben residir dentro de las zonas horarias del Pacífico, Montaña o Centro para alinearse con los horarios laborales. Rotación de fin de semana: aproximadamente 1 día de fin de semana cada 5–6 semanas (turno de 4–8 horas entre 8:00 AM y 5:00 PM Hora del Pacífico). Deberes generales / Responsabilidades: Revisar solicitudes de pre-certificación para necesidad médica y referir al director médico cualquier solicitud que requiera experiencia adicional. Utilizar pautas de CMS (LCD, NCD) para ayudar en las determinaciones de referencias y utilizar las Pautas de Atención Milliman (MCG) para ayudar en las determinaciones de referencias. Mantener los objetivos para el tiempo de respuesta establecido (TAT) para el procesamiento de referencias. Iniciar acuerdos de servicio único (SSA) cuando los servicios requeridos no estén disponibles en la red. Mantener una relación profesional con proveedores, médicos, personal de apoyo y pacientes para procesar las referencias de pre-certificación de la manera más eficiente posible. Verificar la elegibilidad y/o cobertura de beneficios para los servicios solicitados. Verificar la precisión de la codificación ICD 10 y CPT en el procesamiento de solicitudes de pre-certificación. Contactar al proveedor solicitante y solicitar registros médicos, órdenes y/o documentos necesarios para procesar solicitudes/autorizaciones relacionadas con el pre-servicio cuando sea necesario. Revisar denegaciones de referencias para las pautas y el lenguaje apropiados. Asistir a los directores médicos en la revisión y respuesta a solicitudes. Contactar a los miembros y mantener documentación de la llamada para solicitudes urgentes. Otras funciones según se asignen. Requisitos del trabajo: Experiencia: Requerida: - Mínimo (3) años de experiencia en enfermería en un entorno clínico. - Mínimo (1) año de experiencia en UM con pre-servicio. - Mínimo (1) año de experiencia con atención gestionada (Medicaid y/o Medicare). - Mínimo 1 año de experiencia con la aplicación de criterios de UM (es decir, determinaciones de cobertura nacional y local de CMS, etc.). - Mínimo (1) año de experiencia en un entorno médico trabajando con IPAs, ingresando referencias / autorizaciones previas preferido. - Mínimo (1) año de experiencia con la aplicación de criterios clínicos, específicamente Pautas de Atención Milliman (MCG). Educación: Requerida: Diploma de escuela secundaria o GED. Preferida: Título de Asociado o Licenciatura en Enfermería. Licencia: Requerida: - Debe tener y mantener una licencia LVN o RN activa, válida y sin restricciones en California (No Compact). - Inmediatamente al ser contratado, debe estar dispuesto a obtener licencia LVN y/o RN en Nevada (No Compact), Arizona (Compact), Carolina del Norte (Compact) y Texas (Compact), que será reembolsada por la empresa. Preferida: - CPHQ o ABQAURP, o certificación Six Sigma. - Certificado en Terminología Médica. Capacitación: Requerida: Ninguna. Preferida: Terminología Médica. Six Sigma. Habilidades Especializadas: Requeridas: - Conocimiento de códigos ICD-10, CPT, planes de atención gestionada, terminología médica y sistema de referencias (Access Express / Portal / N-coder). - Conocimiento de las pautas y regulaciones de CMS (Capítulo 13). - Habilidades Informáticas: Word, Excel, Microsoft Outlook. - Habilidades Lingüísticas: Efectivas habilidades de comunicación escrita y verbal; capaz de establecer y mantener una relación constructiva con miembros, gerentes, empleados y proveedores diversos. - Habilidades Matemáticas: Capaz de realizar cálculos matemáticos y calcular estadísticas simples correctamente. - Habilidades de Razonamiento: Capaz de priorizar múltiples tareas; resolución de problemas avanzada; capacidad para usar un razonamiento avanzado para definir problemas, recopilar datos, establecer hechos, sacar conclusiones válidas y diseñar, implementar y gestionar una resolución apropiada. - Habilidades de Resolución de Problemas: Efectiva resolución de problemas, habilidades organizativas y de gestión del tiempo y capacidad para trabajar en un entorno de ritmo acelerado. - Habilidades de Análisis de Informes: Comprender y analizar informes estadísticos. Preferida: - Bilingüe en inglés y español. - Conocimiento de trasplantes es un plus. Funciones Físicas Esenciales: Las demandas físicas descritas aquí representan aquellas que deben ser cumplidas por un empleado para desempeñar con éxito las funciones esenciales de este trabajo. Se pueden hacer adaptaciones razonables para permitir que las personas con discapacidades realicen las funciones esenciales. 1. Al realizar las funciones de este trabajo, se requiere que el empleado hable o escuche regularmente. El empleado debe estar de pie, caminar, sentarse, usar las manos para manipular, manejar o sentir objetos, herramientas o controles; y alcanzar con las manos y brazos. El empleado frecuentemente levanta o mueve hasta 10 libras. Las habilidades específicas de visión requeridas para este trabajo incluyen visión cercana y la capacidad de ajustar el enfoque. Rango de Pago: $77,905.00 - $116,858.00. El rango de pago puede basarse en varios factores, incluida la ubicación del mercado, la educación, las responsabilidades, la experiencia, etc. Alignment Health es un empleador de Igualdad de Oportunidades/Afirmativa. Todos los solicitantes calificados recibirán consideración para el empleo sin discriminar por raza, color, religión, sexo, origen nacional, discapacidad, edad, estado de veterano protegido, identidad de género u orientación sexual. AVISO LEGAL: Tenga cuidado con las estafas de reclutamiento que afectan a Alignment Health y otros empleadores donde las personas reciben ofertas de empleo fraudulentas a cambio de dinero u otra información personal sensible. Tenga en cuenta que Alignment Health y sus filiales nunca le pedirán una tarjeta de crédito, le enviarán un cheque ni le pedirán algún tipo de pago como parte de la consideración para el empleo en nuestra empresa. Si siente que ha sido víctima de una estafa como esta, informe el incidente a la Comisión Federal de Comercio en https://reportfraud.ftc.gov/#/. Si desea verificar la legitimidad de un correo electrónico enviado por o en nombre del equipo de adquisición de talento de Alignment Health, envíe un correo a [email protected].